ホスピス型住宅のReHOPE ｜ ホスピス・介護の基礎知識 ｜ 医療・介護制度を知る ｜ ホスピスの利用に介護保険や医療保険は使える？利用条件や注意点について解説
この記事の監修者
清水 皓平（しみず・こうへい）
株式会社シーユーシー・ホスピス 運営部 運営支援室 医事チーム
プロフィール
2013年順天堂大学スポーツ健康科学部卒業後、大学病院で10年間勤務。大学病院では診療録管理室、医事課、病院機能管理室で入院請求業務、カルテ管理、Quality indicator (QI)の指標作成等を経験。2023年シーユーシー・ホスピスに中途入社後、訪問看護や訪問介護の診療報酬請求やオンライン資格確認・オンライン請求の導入を行う。
ホスピスの利用を考えたとき、「介護保険は使えるのか」「医療保険だけが対象なのか」と迷う方は少なくありません。実際には、利用する場所や受けるサービスによって、使える保険制度が異なります。
たとえば、緩和ケア病棟に入院する場合は医療保険が中心になります。一方で、ホスピス型住宅や在宅ホスピスでは、介護保険と医療保険を状態に応じて使い分けるケースもあります。
この記事では、ホスピスで利用できる公的保険制度の種類や条件、費用の考え方、注意点についてわかりやすく解説します。保険の仕組みをあらかじめ理解し、ホスピスの利用にかかる費用をイメージしてみてください。
ホスピスとは、がんや難病の進行によって治療が難しくなった方に対し、身体的・精神的な苦痛を和らげる緩和ケアを提供する療養の場です。主に緩和ケア病棟やホスピス型住宅（入居型の介護施設）がホスピスに該当します。
ホスピスで利用できる保険は、大きく分けて以下の4つです。
ホスピスで利用できる保険の種類
医療保険（健康保険）と介護保険の2つは公的保険制度で、どちらが使えるかは、病状だけでなく、ホスピスの種類や受けるサービス内容によって変わります。
医療保険
医療保険（健康保険）は、病気や怪我の治療時に医療費負担を軽減するための制度で、利用者は医療費の一部を自己負担として支払います。自己負担額は原則として、69歳以下は3割、70歳以上は1割〜3割の負担となります。
出典：厚生労働省「我が国の医療保険について」
介護保険
介護保険は、高齢化社会に対応するため社会全体で介護を支えることを目的に創設された公的保険制度です。介護保険の被保険者は、第1号被保険者と第2号被保険者に分けられています。利用者は、要介護度別に支給される利用限度額内であれば、サービス費用の1割〜3割負担で介護サービスを利用できます。
出典：厚生労働省「介護保険制度の概要6ページ」
また、条件によっては民間の保険が適用される場合もあります。ご自身が加入している保険がホスピス利用の際に適用されるかどうかは、条件などを含め事前に確認するようにしてください。
ホスピスについての詳細は別記事「ホスピスとは？施設の特徴や病院との違い・対象者や費用について解説」で、介護区分についての詳細は「要介護認定区分（介護区分）とは？状態の目安や認定の流れ、介護度別のサービスについて解説」で詳しく解説しているので、こちらもあわせてご確認ください。
日本では、ホスピスケア（緩和ケア）は公的医療保険の対象となっています。病院内ホスピスや承認された緩和ケア病棟では医療保険が適用され、基本的な費用が賄われます。
なお、医療保険は、適用するための必要な手続きを行わなくても利用できるケースが一般的です。主に以下のような施設・サービスで医療保険が適用されます。
医療保険が適用されるホスピスケア・サービス
緩和ケア病棟の入院費は医療保険が適用されます。定額制が採用されており、入院30日以内の場合、1日あたり48,700円〜51,070円’（10割負担の場合）の医療費が設定されています。
ただし、食費や室料の差額などは保険適用外であり、自己負担となるため注意しましょう。緩和ケア病棟にかかる費用について詳しくは別記事「緩和ケアにかかる費用はどれくらい？入院・在宅・施設入居別に詳しく解説」で紹介しています。あわせてご覧ください。
また、ホスピス型住宅や在宅ホスピス（自宅でホスピスケアを受ける）で訪問診療を利用した場合も医療保険の適用です。一方で、訪問看護は、以下に該当する方が医療保険の適用になります。
訪問看護で医療保険が適用となる人
自己負担額は年齢や所得に応じて変わりますが、医療保険によって大部分がカバーされます。
訪問看護と医療保険については別記事「訪問看護は医療保険の適用になる？条件や利用時の費用と注意点を解説」で詳しく解説しています。あわせてご覧ください。
出典：緩和ケア.net「入院・緩和ケア病棟の医療費について」
ホスピスケアを受ける際は医療保険の適用が一般的ですが、受けるサービスによっては介護保険が適用となります。たとえば、ReHOPEをはじめとしたホスピス型住宅や自宅で受ける訪問サービスなどです。
介護保険を適用させるためには、介護保険が適用されるホスピス型住宅や在宅ホスピスなどのサービスを選択する必要があります。
介護保険が適用されるホスピスケア・サービス
訪問看護・訪問介護・訪問リハビリは、要介護認定を受けている方が利用できるサービスで、ホスピス型住宅や在宅ホスピスで受けることができます。
なお、訪問看護は要介護認定を受けている方でも、厚生労働省の定める疾病（別表7）に該当する場合は医療保険と併用できます。
出典：厚生労働省 介護事業所・生活関連情報検索「どんなサービスがあるの？ – 福祉用具貸与」
また、上述したとおり、介護保険の適用には事前に要介護認定を受けている必要があるため注意が必要です。要介護認定の申請からホスピスの利用開始までの手順は、以下のとおりです。
介護保険を利用するために要介護認定を受ける流れ
詳しくは、別記事「要介護認定の受け方は？申請方法や必要書類、注意点について解説」をあわせてご覧ください。
出典：厚生労働省「サービス利用までの流れ」
公的医療保険や介護保険に加えて、国や自治体の「公費負担医療制度」を利用できる場合があります。とくにホスピス型住宅などへ入居される方に該当しやすい制度は以下のとおりです。
指定難病医療費助成制度（難病受給者証）
パーキンソン病やALS（筋萎縮性側索硬化症）など、国が指定する難病の基準を満たす方が対象です。認定されると「指定難病医療受給者証」が交付され、医療費や訪問看護費の自己負担割合が原則2割（すでに1割負担の方は1割のまま）に引き下げられます。また、所得に応じた1カ月の自己負担上限額が設定されるため、毎月の費用負担を大幅に抑えることができます。
重度心身障害者医療費助成制度
各自治体が独自に行っている制度で、一定の障害等級をお持ちの方を対象に、医療費の自己負担分が助成されます。
ホスピスでは、公的保険とは別に加入している民間の生命保険や医療保険、がん保険などの給付対象になるケースもあります。
たとえば、約款上の支払要件を満たし、その施設が医療法上の病院や診療所に該当する場合は、入院給付金などを受け取れる可能性があります。
ただし、ホスピス型住宅のような介護施設は対象外となることもあるため、実際に給付を受けられるかどうかは保険会社へ事前に確認することが大切です。
ホスピス型住宅や在宅ホスピスでは、受けるサービスが異なれば、医療保険と介護保険を併用して利用することが可能です。たとえば、「医師の訪問診療」には医療保険が、「ヘルパーによる訪問介護」には介護保険が適用され、これらを同時に利用することができます。
しかし、「訪問看護」を利用する場合については、原則として「介護保険が優先して適用される」というルールがあります。
例外として、以下のようなケースでは「医療保険の訪問看護」が優先して適用され、他の介護保険サービス（訪問介護など）と併用することができます。
医療保険と介護保険を併用できるケース
このように、患者さまの疾患や状況、受けるサービスによってどの保険が優先されるかが変わります。適切なケアを費用負担を抑えて受けるためにも、各ケースに応じた保険の利用方法を事前に施設やケアマネジャーに確認しましょう 。（※なお、緩和ケア病棟での入院治療は医療機関でのサービスとなるため、原則として医療保険のみの適用となります。）
高額療養費制度は、1カ月の医療費自己負担額が一定額を超えた場合、超過分を払い戻す制度です。対象は保険適用の医療費のみで、払い戻しには約3カ月かかります。
高額療養費制度の申請と払い戻しが行われるまでの流れは、以下のとおりです。
申請手続きの流れ
なお、同一月内に複数の医療機関での支払いがある場合は、合算による申請が可能です。申請は、診療月の翌月1日から2年以内に行う必要があります。
70歳未満の方は「限度額適用認定証」を事前に取得することで、病院での支払いを上限額までに抑えられます。(*1)70歳以上の方は所得区分に応じて必要な証明書（健康保険証、高齢受給者証、場合により限度額適用認定証）を提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
この制度は入院治療費も対象となり、一定額を超えた費用は返金されます。ただし、保険外治療、食事療養費、室料差額、文書料などは含まれません。また、制度を利用するには、加入している医療保険（保険者）に申請する必要があります。申請先は加入している保険によって異なるため、注意が必要です。
現在、マイナ保険証による資格確認を開始している医療機関などでは、窓口や受付でマイナ保険証を提示することで高額療養費制度の適用ができます。
(*1)ホスピス型住宅の場合、高額医療・高額介護合算療養費制度によって自己負担額を抑えられます。
出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
出典：全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」
ホスピス型住宅の入居費用は、大きく固定費（家賃・管理費）、各種保険・サービスの自己負担分、その他生活費に分けられます。
以下では、各費用の具体的な内容やReHOPEを利用した場合の費用例を紹介します。
なお、緩和ケア病棟に入院した場合や在宅緩和ケアにかかる費用を詳しく知りたい方は、別記事「緩和ケアにかかる費用はどれくらい？入院・在宅・施設入居別に詳しく解説」をご確認ください。
固定費には、家賃と管理費が含まれます。一部の施設では入居金や敷金が必要な場合があるため、必ず確認しておきましょう。
ReHOPE墨田の場合にかかる固定費は、以下の表のとおりです。
| 対象者 | 固定費（月額） |
| がんの方 | 134,000円
・家賃：70,000円 ・管理費：64,000円 ※入居金や敷金はなし |
| 難病の方 | 104,000円
・家賃：40,000円 ・管理費：64,000円 ※入居金や敷金はなし |
ホスピスを利用する場合、各種保険やサービスの自己負担分が発生します。
介護保険や医療保険が適用されるサービス（訪問介護、訪問看護など）や、訪問診療を利用する場合の医療機関への支払い、障害福祉サービスを利用する場合の自己負担（原則1割、所得に応じて上限あり）が含まれます。
自己負担額は患者さまによって異なるため、事前に施設スタッフなどと確認しておきましょう。
その他の生活費には、食費（摂取した分のみ1食単位で請求）や寝具のレンタル代、洗濯代行サービス費用など上記に該当しない生活費が含まれます。
これらの費用は年齢や所得、個人の状況により変動します。参考として、ReHOPE墨田を利用した場合のサービス費用を確認してみてください。
| サービス名 | 費用（月額） |
| 食事 | 42,120円
※日割り精算あり |
| 寝具レンタル | 3,300円 |
| 洗濯代行サービス | 4,950円 |
具体的な費用や提供サービスは施設ごとに異なるため、詳細は各施設に直接問い合わせてみましょう。また、保険の適用条件や自己負担額は個人の状況により変わるため、総合的に考慮して総費用を見積もる必要があります。
入居を検討する際は、これらの費用構成を理解した上で、個人の状況や必要なサービスを考慮し、適切な施設を選択することが大切です。
ホスピスケアでは、医療保険と介護保険が利用可能です。医療機関のホスピスでは主に医療保険が適用され、ホスピス型住宅では両保険を状況に応じて使用できます。在宅ホスピスも選択肢のひとつです。
費用は保険の種類や個人の状況により異なりますが、高額療養費制度などで負担軽減が可能です。利用にあたっては、各施設の条件や保険の適用範囲を事前に確認し、自身のニーズに合ったケアを選択しましょう。
ホスピスでは公的保険を利用できる場合があります。ただし、緩和ケア病棟では医療保険が中心で、ホスピス型住宅や在宅ホスピスでは介護保険と医療保険を使い分けることになります。
家賃や食費、差額室料などは保険適用外となることが多いため、どこまでが保険対象かを事前に確認しておくことが大切です。
詳しくは記事内「ホスピス（緩和ケア）で利用できる保険制度とは」をご覧ください。
65歳以上で要介護認定を受けていれば利用できます。また、40歳〜64歳でも、がん末期など介護保険の対象となる特定疾病に該当する場合は利用可能です。
さらに、訪問看護など一部の医療サービスについては、条件を満たせば医療保険が使われることもあります。
詳しくは、記事内「介護保険」をご覧ください。
サービス内容に応じて併用されることがあります。たとえば、訪問介護や福祉用具貸与は介護保険、訪問診療や医療処置を伴う訪問看護は医療保険という形です。
ただし、実際の適用範囲は病状や施設の体制によって異なるため、契約前に確認しておきましょう。
詳しくは、記事内「医療保険と介護保険を併用する方法と条件」をご覧ください。
ReHOPEは、がん末期や難病の方に特化したホスピス型住宅です。医療・介護職が専門的なケアを提供し、24時間365日の体制で安心して自分らしい生活を送れるよう支援いたします。
常駐スタッフが日常生活のサポートから医療ケアまで、一人ひとりに寄り添ったケアを行います。地域の医療機関や多職種と連携し、心身のケアを総合的に提供しています。ご入居をお考えの方には見学案内も行っておりますので、お気軽にお問い合わせください。
